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二胎都开放这么长时间了,你准备好了吗?

2023-01-19 10:01

本文“讲述”临床上为无数不孕患者提供了无创、简便而直观的观察卵泡的方法——超声卵泡监测技术……

卵泡监测

超声卵泡监测技术经过30余年持续发展,为无数不孕患者提供了无创、简便而直观的观察方法,是目前生殖临床上不可或缺的重要检查手段,在生殖诊疗过程中占据重要地位。

随着“二胎”政策开放,生殖需求显著增加,目前各级医院纷纷开展超声卵泡监测项目。由于卵泡监测涉及临床知识较为广泛,卵泡生长发育过程复杂,超声监测排卵的质量控制工作存在一定难度。

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卵泡监测适用范围

超声卵泡监测是女性不孕症诊断及监测的主要检查手段之一,具有较广泛的适应证。它能直观观察卵巢及卵泡发育情况,预测排卵时间,指导临床胚胎植入的时机,了解药物治疗效果,指导临床合理用药,提高疗效,防止并发症发生。超声卵泡监测适用于以下情况:

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有生殖需求患者,预测排卵时间、观察卵泡生长情况,从而指导同房或选择取卵及胚胎移植时机。

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卵泡异常发育、排卵功能障碍、黄体功能不全的诊断。

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辅助生殖技术前卵巢功能的评估,指导方案及用药。

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了解内分泌因素异常、异常子宫出血、月经失调的卵泡情况,评估用药疗效。

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异常不良妊娠结局(如习惯性流产、异位妊娠)的预测及原因寻找。

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超声卵泡监测内容

进行卵泡监测的超声医师应明确监测的具体内容,避免遗漏卵泡发育的重要信息,同时也应重视操作熟练度的提升,保证检查质量的同时提高检查效率。常规超声卵泡监测具体内容包括卵泡的个数、形态、大小、生长速度、内部回声及有无排卵。

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卵泡个数

在自然月经周期第2~5天,卵巢内可见数个2~9mm的窦卵泡(图5-1-4),此时卵泡个数即基础窦卵泡数(antralfolliclecount,AFC),是评估卵巢储备功能的重要超声指标;卵泡个数的测定有助于多囊卵巢综合征的诊断;在促排卵周期,卵巢对激素的反应因人而异,部分仅表现为卵巢数目的增长而卵泡大小不增长,测定卵泡个数有助于临床调整用药方案及剂量,获取优质卵泡;当多个卵泡同步发育时,超声卵泡监测可分段测定,如记录<10mm、10~14mm、14~18mm、>18mm的卵泡个数,该分段根据患者卵泡情况进行,没有统一划分要求,仅利于后续监测中对是否排卵及排卵个数进行对比了解。

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图5-1-4基础窦卵泡超声声像图

自然周期第4天,双侧卵巢内可见数个<10mm的窦卵泡

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卵泡形态

正常月经周期卵泡为卵巢皮质内的圆形或椭圆形无回声区,形态规整,张力较高(图5-1-5A);成熟卵泡排卵前在LH作用下,颗粒细胞层皱褶,可见卵泡壁形态不规则,张力减低;当卵泡发育异常如闭锁卵泡(图5-1-5B),在增生晚期可见优势卵泡张力减低,形态欠规则,属于无排卵周期;当药物诱导多个卵泡同时发育时,声像图上可见多个大小相近的卵泡相互挤压,形态不规则。

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图5-1-5卵泡形态超声声像图

A.正常周期卵泡,形态规整,张力高;B.闭锁卵泡,卵泡形态不规则,张力减低

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卵泡大小观察

卵泡大小是卵泡检测的主要指标。正常情况下卵巢皮质内存在大量始基卵泡,这些卵泡由于体积过小,超声无法观察;当前一周期即将结束时,随着激素水平的改变,10~20个次级卵泡开始发育增大;卵泡的募集发生在月经周期第2~5天,此时超声下可见多个窦卵泡排列在卵巢外周,卵泡直径为2~9mm(图5-1-6A);由于FSH阈值不同,主卵泡(优势卵泡)的大小及生长速度超过其他卵泡,在月经的第8~12天超声下可根据卵泡的大小及生长速度辨认,直径≥15mm的卵泡一般可确定为优势卵泡,80%以上的周期只有一个优势卵泡,有时可出现两个优势卵泡,位于同侧或两侧卵巢(图5-1-6B);正常周期成熟卵泡直径可达18~28mm;排卵后7~8天,黄体体积和功能达到高峰,直径为10~20mm。

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图5-1-6卵泡大小变化超声示意图

A.周期第7天,卵巢内可探及多个卵泡回声;B.周期第14天,优势卵泡形成

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卵泡生长速度

监测排卵时,通过对卵泡增长速度的动态对比评估,可以了解卵泡的生长发育情况,预测是否能排卵及排卵时间。

自然周期卵泡生长速度范围为1.7~3.0mm/d,其中优势卵泡的生长速度为1.0~2.0mm/d,近排卵前的卵泡最大生长速度可达2.0~3.0mm/d(图5-1-7);促排卵周期卵泡生长速度较快,为2.5~2.7mm/d。

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图5-1-7卵泡生长速度超声示意图

A.周期第7天,卵巢内无>10mm卵泡;B:周期第12天,可见优势卵泡形成;C.周期第14天,优势卵泡转变为成熟卵泡(>18mm)

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卵泡内部回声

正常有排卵周期卵泡内部均呈通透的无回声(图5-1-8A),当出现无排卵周期如黄素化卵泡未破裂综合征、出血性无排卵卵泡时,卵泡内可呈弱回声或细密点状回声(图5-1-8B)。

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图5-1-8卵泡内部回声超声示意图

A.正常周期优势卵泡,内呈均匀无回声;B.出血性无排卵卵泡内回声不均匀

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有无排卵

接近排卵期时,要注意是否已经排卵,观察有无排卵后征象,具体参见本节第六部分“自然周期卵泡监测”。

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血流情况

常规二维超声已基本能满足卵泡监测的要求,日常卵泡监测较少应用到彩色多普勒,但当患者月经不规律、难以鉴别卵巢内无回声区是卵泡、囊肿或黄体时,可以加用彩色多普勒协助诊断(图5-1-9)。也有研究表明,卵泡周围出现血流、血流RI值下降也可作为卵泡成熟的辅助标准,详见本章第二节第五部分“卵巢血供”。

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图5-1-9应用彩色多普勒超声观察血流分布鉴别卵泡及囊泡

A.优势卵泡周围可见环状血流信号;B.囊泡周围无明显血流信号

《生殖超声诊断学》陈智毅主编

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超声卵泡测量规范化

无论是自然周期还是促排卵周期,卵泡的大小、形态在不同时期、不同情况下均会产生不一样的变化。如何在这种“不规律”中寻找一种规范化的测量方法,是广大生殖超声医师的目标,也是提高超声卵泡监测准确性的重要手段。超声卵泡测量规范化包括测量方式的规范及测量时机的规范。常用测量卵泡大小方式有面积测量法及3D-sonoAVC卵泡容积测量,其中面积法应用较广泛。

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超声卵泡测量方法

规范化卵泡测量是卵泡监测准确性的重要保障。为了兼顾精确性与便捷性,可采用卵泡面积测量法,即测量两条垂直线段所形成的平面大小。根据卵泡形态不同可将卵泡分为圆形/类圆形测量及其他形状测量两类,圆形/类圆形测量用于一侧卵巢内卵泡个数较少、卵泡形态较圆、饱满,常见于自然周期测排、激素诱导测排(图5-1-10A、B);其他卵泡形态类型测量常用于控制性超促排卵患者,一侧卵巢内同时发育的卵泡个数较多,卵泡间互相挤压,形态不规则。

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图5-1-10圆形/类圆形卵泡超声测量示意图

A.卵泡形态较圆、饱满;B.测量最大切面最长径及另一条垂直于它的最大径

对于圆形/类圆形卵泡,只需要测量最大切面最长径及垂直于它的另一条最长径即可,而对于其他类型的卵泡(如类三角形、梯形、平行四边形等),需按面积公式测量法测量卵泡最大切面内相互垂直的两条径线(图5-1-11A~C),具体见图5-1-11所示:在卵泡测量过程中需要注意,尽量将卵泡的边界显示清晰,减少人为误差;卵泡测量要从一侧内壁测到另一侧内壁,统一测量标准,避免产生检查医师间的结果差异;测量不规则形卵泡时,不要测量其对角线,避免高估卵泡大小;监测过程中探头不要过度用力,避免压瘪卵泡,影响结果准确度(图5-1-12);卵泡大小、个数要准确,避免出现前后不一致、与临床其他检查结论相差甚远的情况。部分医师及研究者认为测量卵泡最大切面及其垂直切面的三条径线、计算卵泡体积大小较测量二维卵泡面积具有更高的精确度。但该方法受卵泡形态影响较明显,Penzias等研究表明,测量卵泡平均径线可以准确预测圆形和多边形卵泡体积,而不能预测椭圆形卵泡体积。

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图5-1-11不规则形卵泡超声测量示意图

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